Наружные ориентиры

На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который - sustentaculum tali - распознается под медиальной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде узкого поперечного выступа. По внутреннему краю стоны на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладьевидной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около З см от нее, менее отчетливо прощупывается основание 1 плюсневой кости, затем головка этой кости, за которой следует первая фаланга большого пальца.

По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки можно определить узкий костный выступ: кпереди от него лежит сухожилие m. Peroneus brevis, кзади- сухожилие m. Peroneus longus. Кпереди от trochlea на наружном крае столы определяется резко выступающая бугристость - tuberositas ossis metatarsalis.

Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. Dorsalis pedis.

Тыл стопы

В поверхностных слоях находится венозное сплетение -венозная сеть тыла стопы из медиального отдела которого возникает большая подкожная вена, из латерального малая подкожная вена. Дистально от венозной сети находится, соединяющаяся с ней венозной дугой тыла стопы, куда впадают тыльные плюсневые вены.

Кожа области снабжается ветвями nn. Saphenus, suralis, peroneus superficialis profundus. Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные

сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая - непостоянна.

Собственная фасция области -продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая расположена на плюсневых костях и тыльных межкостньих мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей.

С у х о ж и л и я длинных разгибателей проходят каждое в своем влагалище под reticunaculum mm. Extensorum inferius. Из них сухожилие m/ tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и 1 плюсневой костям; остальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. Exstensor digitorum brevis m. Extensjr hallucis brevis.

С о с у д и с т о - н е р в н ы й п у ч о к тыла стоны составляется из

а. тыльной артерии с двумя сопровождающими венами и n peroneus profundus . Артерия проходит кнаружи от сухожилия m. Extensjr hallucis longus будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца. Не доходя до первого межплюсневого промежутка, тыльная артерия отдает проходящую под коротким разгибателем пальцев дугообразную артерию, а затем в межплюсневом промежутке распадаются на две ветви: 1) а. метатарса дорсалес 1 , служащую продолжением ствола, и 2рамус плантарис профундус, переходящую на подошву через первый межплюсне вый промежуток и участвующую в образовании аркус плантарис. Н. перонеус профундус лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувствительные ветви - к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев

К о ж а подошвы плотная й толстая, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучкам и, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фаланговьих сочленении.

П о д о ш в е н н й й ап о н е нр о з содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уровне этих головок поперечные и продольные волокна подошвенного авоневроза образуют комссуральные отверстия, подобные тем, какие имеются на ладони.

Фасциальные ложа и каналы подошвы. Подавоневротическое пространство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глубокой (межкостной) фасцией разделено на четыре вместилища или ложа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области сулькус планрарис медиальс и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе предплюсны. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мышцам; из них медиальное ложе содержит мышцы большого пальца, латеральное - мышцы малого пальца, среднее - остальные Таким образом, среднее ложе содержит наиболее поверхностный слой, глубокую

фасцию подошвы. Медиальное ложе заполняют ь. флексор халицис бревицис и сухожилие м. флексор халицис лонгус.Латеральное ложе занимают мышцы малого пальца: м. абдуктор и флексор дигити миними бревис.

Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированными, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.

Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки подошвенного канала образованы: с боков - фасциальными перегородками, сверху - длинной связкой подошвы, снизу - глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. Содержимым подошвенного канала являются м.Квадратус плантарис, сухожилия длинных сгибателей (пальцев и большого пальца) и оба сосудисто-нервных пучка подошвы (латеральный и медиальный). Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа.

Сосуды и верны подошвы. Из двух подошвенных артерий а. плантарис медиалис развита слабее и идет вд оль медиальной перегородки.а. плантарис латералис - крупная конечная ветвь а. тибиалис постериор. Она проходит между м. флексор дигиторум бревис и м. квадратус планте, затем вдоль латеральной перегородки до основания 5 плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, образуя дугу -аркус плантарис. Последняя расположена под косой головкой приводящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии столы. От дуги отходят а метатарсе плантарис из которых возникают а. дигиталис плантарис.

Н е р в ы сопровождают одноименные артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы.

На тыльной поверхности пальцев кожа тонка, на подошвенной - плотна и развита в виде подушек. дорсальной апоневроз, в который переходят сухожилия разгибателей, прикрепляется латеральными частями к основаниям концевых фаланг, средними - к основаниям средних фаланг.

С у х о ж и л и я длинного сгибателя прикрепляются к основаниям концевых фаланг, сухожилия короткого прободаются сухожилиями длинного и прикрепляются к основаниям средних фаланг. На каждом пальце сухожилия обоих сгибателей заключены в общее синовиальное влагалище.

В отличие от кисти синовиальные влагалища 1 и 5 пальцев стопы не образуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей кисти и заканчиваются на предплечье. На всех пальцах стоны синовиальные влагалища сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюсневых костей.

С о с у д ы и н е р в ы проходят на тыльной и подошвенной поверхности пальцев, ближе к их боковой стороне. Подошвенные сосуды развиты значительно сильнее тыльных. Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключением двух артерий, снабжающих обращенные друг к другу поверхности 1 и 2 пальцев и возникающих из тыльной артерии стоны. Тыльные нервы (10 по числу боковых сторон пальцев) возникают: первые 7 (для 3,5 медиальных пальцев) - из н. пиронеус суперфцмалис и последние З (для 1,5 латеральных пальцев) - из н. суалисОбращенные друг к другу стороны первых двух пальцев получают ветви и изн. Пиронеус профундус.

Подошвенные пальцевые артерии возникают из подошвенных плюсневых у кончиков пальцев образуют сети. Подошвенные ервы (10) возникают: первые 7 для 3,5 медиальных пальцев) из н. плантарис медиалис, последние З (для 1,5 латеральных пальцев)- из н. плантарис латералис.

Границы области. К области стопы отно­сят дистальный отдел нижней конечности, рас­положенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области со­ставляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Фасции стопы. Поверхностная фасция на р ис, J& Проекци- стопе имеется только на тыльной поверхности, онная линия пере- На подошвенной поверхности стопы поверх- ^^езшГи

ностная фасция отсутствует, она заменена фи- тыльной артерии брозными отрогами, которые идут в вертикаль- стопы ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброз­ные отроги препятствуют распространению инфекции.

Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и при­крепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюс­невых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря нали­чию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя
н к 5-й плюсневой кости- наружная. Таким образом, на подо­швенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.

В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных от­верстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комисеу- ральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине - с подапо- невротической клетчаткой.

Возникающие здесь воспалительные процессы могут проры­ваться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приво­дить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.

В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкост­ную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и су­хожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе нахо­дятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель паль­цев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляю­щую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и паль­цев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.

Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого раз­гибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.

Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвен­ная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.

Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продол­жением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового кана­ла делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто- нервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудисто- нервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал- промежуток между пяточной костью и отво­дящей мышцей 1-го пальца. Подо­швенный канал является продол­жением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу - глубоким лист­ком фасции, а по бокам - фасци- альными перегородками, отде­ляющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Ка­нал переходит в срединное фасци­альное ложе подошвы (рис. 58).

Из двух подошвенных ар­терий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе по­дошвы, вдоль медиальной перего­родки в медиальной борозде. Ла­теральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и являет­ся конечной ветвью задней боль­шеберцовой артерии. Латераль­ная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем паль­цев на квадратной мышце подо­швы. Далее сосудисто- нервный пучок идет в латеральной борозде вдоль латеральной пе­регородки, на уровне основания 5-й плюс­невой кости вновь на­правляется в срединное ложе, образует здесь дугу- arcus pJantaris, расположенную под ко­сой головкой приводя­щей мышцы 1-го пальца и в области 1-го меж­костного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной арте­рии стопы (табл. 8). Таким образом, все три фасциальных ложа по­дошвы и тыльное фас­циальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.

Таблица 8 Ход сосудов и нервов на стопе Сосуды и нервы Ход и глубина залегания Тыльная артерия стопы и глубо­кий малоберцо­вый нерв Лежат в тыльном ложе, кнаружи от сухожилия длин­ного разгибателя 1-го пальца, ниже под коротким раз­гибателем 1-го пальца. От артерии отходит a. arcuata. На уровне 1 -го межплюсневого промежутка артерия делится на 1-ю предплюсневую артерию и глубокую подошвенную артерию. Нерв расположен кнутри от артерии Внутренняя подошвенная артерия и нерв Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв - ветвь большеберцового нерва. Сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутренней перегородки в среднем фасциальном ложе Наружная подошвенная артерия и нерв Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв - ветвь большеберцового нерва. Сосудисто- нервный пучок идет вдоль наружной перегородки в среднем ложе, образует подошвенную дугу

Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании боль­ных с сосудистой патологией.

Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого про­межутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между ме­диальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под пахо­вой связкой, на границе ее наружной и внутренней третей, опреде­ляют пульсацию бедренной артерии.

Вены нижних конечностей

Вены нижних конечностей представляют собой две отно­сительно изолированные системы - поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные (перфо- рантные) вены.

Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется ствол подколенной вены.

Бедренная вена, продолжение подколенной, сопровождает бедренную артерию. По пути бедренная вена принимает глубо­кую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.

На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена пе­реходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало обшей подвздошной вене. Правая и левая общие подвздошные вены об­разуют нижнюю полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями, постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.

Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, расположенным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкож­ная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен человека. Вена берег начало из медиальной краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаше всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув нижнего рога серповидного края широкой фасции бе­дра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедрен­ную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находит­ся на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.

На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюш­ной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Чис­ло, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в со­вокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложе­ния: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Ино­гда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.

У места впадения большой подкожной вены в бедренную в подкожную вену впадают наружные срамные вены, поверхност­ная надчревная, поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и меди ал ь- нозадней поверхности бедра, довольно крупные, в большую под­кожную вену впадают самостоятельно.

Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основ­ной ствол большой подкожной вены находится на широкой фас­ции бедра.

Малая подкожная вена (vena saphena parva) является про­должением латеральной краевой вены стопы. На уровне лате­ральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от на­ружной подошвенной поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова су­хожилия и ложится в бороздку между двумя головками икро­ножной мышцы.

На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листками собственной фасции голени (канал Пирогова). Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.

Между малой и большой подкожной веной на голени имеет­ся множество анастомозов, наиболее крупные из них расположе­ны в области коленного сустава.

Комму пикантные вены. Система поверхностных вен ниж­ней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.

Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной клет­чатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают соб­ственную фасцию и направляются к глубоким венам.

Выделяют прямые коммуникантные вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуют­ся прямым направлением, большим диаметром и располагаются преимущественно в нижней трети голени.

Многочисленные непрямые коммуникантные вены соеди­няют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, кото­рые и впадают в глубокие магистральные сосуды.

Количество коммуникантных вен зависит от строения под­кожной венозной сети: их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.

Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен ниж­них конечностей.

Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.

Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.

Расстояние между клапанами зависит от их количества. В малой подкожной вене клапаны отстоят один от друтого на 25- 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними коле­блется от 35 до 90 мм и в глубоких венах - от 20 до 30 мм.

Подкожные вены ноги могут использоваться для венепунк­ции, на большой подкожной вене можно производить венесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транс- катетерных операций на сердце.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

1. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцево­му промежутку.

2. Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыж­кой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому проме­жутку, или проецируется по линии, проводимой от середины вну­тренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

3. Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) про­ецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежут­ку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лоды­жек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Коленный сустав

Коленный сустав - это самый крупный сустав человече­ского тела. Функционально и по форме относится к вращательно- блоковидным.

Коленный сустав образован суставными поверхностями бе­дра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами - менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепля­ются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соеди­нены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с су­ставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутрен­него, так как он имеет свободный передний и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.

Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсу­ле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, уцерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности суста­ва - косую и аркообразную связки.

Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэто­му при повреждении этих связок возникают качательные дви­жения, суставная щель на рентгенограммах становится неравно­мерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основная роль крестовидных свя­зок - ограничивать смещения голени вперед-назад. Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад от­носительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.

Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связ­ки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизаци­онную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.

Объем полости сустава увеличен за счет заворотов синовиаль­ной оболочки. Всего их девять. Самый большой заворот - передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого по­крова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из бо­ковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.

В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впере­ди надколенника (препателлярные) может возникать препателляр- ный бурсит.

Практическое занятие

Пункция суставов нижней конечности.

Операции на сосудах. Перевязка сосудов.

Венесекция. Сосудистый шов

Пункция тазобедренного сустава

Показания. Травматический гемартроз, экссудативньш артрит.

Анестезия. 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Доступы. Пункцию тазобедренного сустава производят спереди или сбоку (рис. 59, 60). При переднем доступе точку вко- ла иглы определяют, проводя прямую линию от большого вертела бедренной кости к середине паховой связки.

Рис. 59. Точки пункции тазобедренного сустава: 1 - наружная и2- передняя точки

Техника. В точку, соответствующую середине указанной ли­нии, вкалывают длинную иглу и продвигают ее перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 4-5 см. Когда игла достигает шей­ки бедренной кости, ее конец поворачивают кнутри и при даль­нейшем продвижении проникают в полость сустава.

При боковом до­ступе нащупывают вер­хушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 8-10 см (см. рис. 60). Если игла упирается в шейку бедренной кости, ее конец слегка поворачивают кра- ниально (кверху) и, про­двигая иглу вглубь, попа­дают в полость сустава.

Пункция коленного сустава

Доступ. Больной лежит на спине. Пункцию сустава произво­дят с латеральной или медиальной сторон сверху над коленной ча­шечкой, сбоку от сухожилия четырехглавой мышцы бедра (рис. 61). При пункции с латеральной или медиальной стороны левой рукой ощупывают боковой край надколенника и на уровне середины его длины, тотчас сзади от края, определяют место вкола иглы.

Техника. Сместив пальцем левой руки кожу книзу, перпен­дикулярно (параллельно плоскости операционного стола) вкалы­вают пункционную иглу и осторожным движением продвигают ее сквозь кожу, боковые связки и суставную капсулу. Когда игла проходит через капсулу,

pa. Момент прокола стенки верхнего заворота ощущается по пре­одолению эластичного сопротивления.

Набрав в шприц окрашенную жидкость (вода с метилено- вой синью), вводят ее в полость сустава, иглу извлекают. Из места прокола не должна вытекать жидкость. При повторном вмеша­тельстве жидкость можно извлечь из полости сустава.

Операции на сосудах

Инструментарий. Скальпель, пинцеты, хирургические и анатомические, желобоватый зонд, ножницы Купера, диссектор, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Холстеда, сосудистые ножницы, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), игла Купера, игла Дюфо, сосудистые за­жимы для временной остановки кровотока в сосуде: окончатый зажим Поттса, Г-образный сосудистый зажим Блелока, сосуди­стый зажим Долиотти, сосудистый зажим Геифнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистые клеммы Блелока. Шовный мате­риал (шелк, полипропилен, лавсан, фторлон на атравматических иглах).

Остановка кровотечения в ране. Упражнение выпол­няется при проведении последующих операций, отыскиваются сосуды в подкожной клетчатке при создании доступа (рис. 62). Хирург производит захват сосуда с окружающими тканями кро­воостанавливающим зажимом Бильрота и перевязывает его ли­гатурой. При этом отрабатывается взаимодействие рук хирурга и ассистента. Команду на снятие зажима ассистенту подает хирург. После снятия кровостанавливающего зажима хирург подтягивает завязанный узел и завязывает второй фиксирующий узел. Пере­вязку магистрального сосуда можно производить с помощью ли­гатурной иглы Дешана или Купера (рис. 63). При травматическом повреждении магистрального сосуда и невозможности наложить шов сосуд перевязывают, чтобы остановить кровотечение. Также с целью остановки кровотечения в регионе кровоснабжения ма­гистрального сосуда производят перевязку сосуда на протяжении. Показания для перевязки магистрального сосуда на протяжении возникают, когда сосуд находится в анатомически труднодоступ­ном месте (например, при кровотечении из ягодичных сосудов или аррозивном кровотечении в гнойной ране).

Венесекция - хи­рургическая операция, при которой производит­ся выделение подкожной вены, ее вскрытие и введе­ние в просвет катетера для продленной инфузионной терапии.

Показания. Травма­тический, геморрагичес­кий и ожоговый шок, не­обходимость интенсивной инфузионной терапии.

Доступы. Использу­ют подкожные вены лок­тевого сгиба (рис. 64), бо­льшую подкожную вену бедра в бедренном треу­гольнике и на передней поверхности внутренней ложыжки, наруж­ную яремную вену на шее.

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Техника операции. Накладывают кровостанавливаюший жгут прокеимадьнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3-4 см. Ис­пользуя изогнутый кровостанавливаюший зажим Бильрота, вену выделяют из подкожной клетчатки на протяжении 2 см, слегка при­поднимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65).

Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключает­ся из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под утлом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, за­вязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них при­вязывают катетер.

Сосудистый шов

Сосудистый шов - оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.

Требования к сосудистому шву (принципы):

1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасать­ся однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с ана­логичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в про­свет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или ад­вентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

2. Атравматичность - бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерас­тяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последую­щем может также вызвать некроз стенок сосудов.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.

4. Герметичность - при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению про­света сосуда или его деформации и сужению. Это условие необ­ходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по рас­стоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстоя­ние между отдельными стежками.

7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предпле­чья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.

8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, пинцеты, игло­держатели и ножницы.

9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов дол­жен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно ма­трацный, препятствует росту сосуда и в последующем может при­вести к сужению его просвета.

Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки - «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый за­жим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).

Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее при­менение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании - только нерассасывающихся син­тетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шов­ный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.

Показания. Травматические повреждения сосудов, рекон­структивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.

Материал для упражнения. Изучение техники ручного со­судистого шва целесообразно провести на одной из крупных арте­рий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освое­нию сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формали­на с добавлением спирта и глицерина.

Виды сосудистых швов:

1. Циркулярный (круговой):

а) непрерывный (обвивной);

б)узловой.

2. Боковой:

а) непрерывный (обвивной);

б) узловой:

в) поперечный;

г) продольный.

3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппа­ратами).

Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и перифе­рический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стен­ку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравма­гической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непре­рывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узло­выми швами.

Зашивание поперечной ра­ны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рас­секают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают не­прерывным матрасным или узло­вым П-образным швом.

Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- | : * .Г ние продольного отверстия может

привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют

сос У да пластику заплаткой. В качестве за­

плат могут быть использованы различные материалы - аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артери­ального кровотока высока jfr^ вероятность развития анев- -v. / ризматического расшире-

ашца- ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свой­ствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Вы­кроенная заплата должна со­ответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закру­гляют. Заплату вшивают не­прерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов за­платы либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последую­ще 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ Г У-

Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную арте­рию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и перифе­рический концы артерии, накладывают по окружности три фикса­ционных узловых или П-образных шва (швы-держалки).

При натягивании нитей фиксационных швов просвет ар­терии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежка­ми непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, - боковые. Стенку со­суда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.

Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозо­вой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вме­сто трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом перево­рачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.

Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле. Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачи­вающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.

Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.

Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следую­щем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, ко­торый еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью де­лается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь

Рис. 66г.Сосудистые швы: а, б- по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а - наложение швов-держалок, растягивание держалок, б- наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (на­ложение непрерывного матрацного шва); г- по Жабуле - Брайцеву (на­ложение отдельных П-образных швов); д - по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)

через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллель­но через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держал­ки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.

Таким образом, основные особенности наложения П-образ­ного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сво­дятся к следующему:

1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с вну­тренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.

2. Предварительные швы-держалки не накладываются.

3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.

4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки наклады­ваются после затягивания шва на задней губе анастомоза с после­дующим завязыванием с нитью основного шва.

В рамках тазового пояса и свободной нижней конечности мышцы ограничивают топографо-анатомические образования (лакуны, треугольники, каналы, ямки и бороздки) в которых проходят сосудисто-нервные пучки, имеет важное прикладное значение
Грушевидная мышца , m. piriformis - проходя через foramen ischiadicurr. majus, не заполняет отверстие полностью, а оставляет два отверстия: надгрушевидное и пидгрушевидное.
Надгрушевидное отверстие , foramen suprapiriforme - часть большого ягодичного отверстия, расположенного над грушевидной мышцей. Через отверстия проходят верхние ягодичные сосуды и нерв. По данным Л. Б. Симоновой, часть большой ягодичной отверстия необходимо считать надгрушевидным каналом. Он образован сверху верхним краем большой ягодичной вырезки , а снизу и по бокам - фасцией грушевидной, средней и малой седалищной мышцей. Длина надгрушевидного канала составляет 4-5 с.
ширина 0,5-1 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальноклеточными пространствами ягодичной области.
Подгрушевидное отверстие , foramen infrapiriforme - ограничено нижним краем грушевидной мышцы, lig. sacrotuberale, и верхней близнецовых мышцей. Через грушевидное отверстие с малого таза выходят: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a. glutea inferior, одноименные вены и нерв) и половой сосудисто-нервный пучок (a. pudenda interna, одноименные вены и n. pudendus).
Запирательный канал , canalis obturatorius (BNA) - находится в наружном верхнем крае запирательного отверстия. Он направлен сзади наперед. Канал образован снаружи и сверху запирательной бороздой лобковой кости, а от середины и вниз - верхним внешним краем membrana obturatoria. В канале проходят: запирательная артерия, с одноименными венами и запирательный нерв.
Мышечная и сосудистая лакуна. Пространство под паховой связкой и костями таза разделяется подвздошно-гребенной дугой, arcus iliopectineus, на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum.
Мышечная лакуна , lacuna musculorum - ограничена: гребнем подвздошной кости (снаружи), паховой связкой (спереди), телом подвздошной кости и надсуглобовой впадиной (сзади) и подвздошно-гребенчатой дугой (изнутри). Подвздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopectineus (старое название lig. Iliopectineum), берущее начало от lig. inguinale и прикрепляется к eminentia iliopectinea. Она направлена косо спереди назад, снаружи внутрь и тесно сплетается с фасцией подвздошно-поясничной мышцей. Форма мышечной лакуны овальная, диаметр лакуны в среднем равна 8-9 см. Содержимым лакуны является подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.
Сосудистая лакуна , lacuna vasorum - ограничена: спереди - паховой связкой, сзади - lig. pectineale (старое название lig. pubicum Cooperi), снаружи - подвздошно-гребенная дугой, а изнутри - lig. lacunare. Сосудистая лакуна имеет треугольную форму, в ней находятся бедренная артерия и вена, n. genitofemoralis, лимфатический узел и клетчатка.
Бедренный канал , canalis femoralis - находится в сосудистой лакуне под медиальным отделом паховой связки, к середине от бедренной вены. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа (при отсутствии грыжи канала не существует). Бедренный канал имеет форму трехгранной пирамиды, длиной 0,5-1 см.
Стенками бедренного канала являются: снаружи - бедренная вена, спереди - поверхностный листок широкой фасции бедра и верхней рог серповидного края, сзади - глубокий листок широкой фасции (Gimbernati). Внутренняя стенка образована слиянием двух листков широкой фасции бедра и фасцией гребенной мышцы.
Бедренный канал имеет два кольца (отверстия): глубокое, anulus femoralis internus, и поверхностное, anulus femoralis externus. Глубокое кольцо канала ограничено спереди паховой связкой, lig. inguinale (Pouparti), снаружи - бедренной веной, v. femoralis, сзади - гребенной связкой, lig. pectineale, медиально - lig. lacunare (Gimbernati). Отверстие закрыто поперечной фасцией живота. Естественно, что чем более глубокое кольцо, то есть чем шире расстояние от lig. lacunare (Gimbernati) в бедренной вены, тем лучшие условия для выхода бедренных грыж. Это расстояние у мужчин в среднем равно 1,2 см, а у женщин - 1,8 см, поэтому бедренные грыжи возникают значительно чаще у женщин чем у мужчин. Наружным отверстием канала является подкожная щель, hiatus saphenus s. ovalis (BNA), которая ограничена серпообразным краем, maigo falcitormis, и его верхним и нижним углом.
Подкожная щель прикрыта решетчатой рыхлой пластинкой, лимфатическим узлом (Пирогова-Розенмюлера) и устьем большой подкожной вены и венами, что в нее впадают. Разрыхление широкой фасции бедра в области овальной ямки способствует выходу бедренной грыжи.
Встречаются анатомические варианты, когда глубокое отверстие бедренного канала со всех сторон ограничено кровеносными сосудами. Это наблюдается в тех случаях, когда a. obturatoria отходит от нижней надбрюшной артерии, а снаружи от отверстия находится бедренная вена, изнутри - запирательная артерия и ramus pubicus нижней надбрюшной артерии, которая проходит по задней поверхности lig. lacunare. В клинической практике такое расположение кровеносных сосудов получило название "венца смерти", corona mortis, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах по поводу бедренных грыж.
Бедренный треугольник , trigonum femorale (треугольник Скарпа, Scarpa), - находится в пределах верхней трети бедра. Треугольник ограничен: снаружи - медиальным краем m. sartorius, с середины - латеральным краем m. adductor longus, сверху - паховой связкой. Вершиной бедренного треугольника является место столкновения внутреннего края кравцевой мышцы с наружным краем длинной приводящей мышцы. Высота бедренного треугольника равна в среднем 8-10 см. В пределах бедренного треугольника находится подвздошно-гребенная борозда, которая ограничена медиально-гребенной мышцей, а сбоку - подвздошно-поясничной мышцей. Подвздошно-гребенная борозда переходит в бедренную борозду, которая у вершины бедренного треугольника переходит в приводной канал. В подвздошно-гребенной борозде проходят кровеносные сосуды (бедренная артерия и вена).
Приводной канал , canalis adductorius (бедренно-подколенный, или Гунтер канал) 1 - соединяет переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Он представляет собой треугольной формы щелевидный промежуток, который направлен спереди назад и с середины наружу. Канал ограничен тремя стенками: медиальной - m. adductor magnus, латеральной - m. vastus medialis, и передней - апоневротической пластинкой, lamina vastoadductoria, расположенной между этими мышцами. Lamina vastoadductoria прикрыта портняжной мышцей. Канал имеет длину 6-7см.
Приводной канал имеет три отверстия: верхний, нижний и передний. Верхнее отверстие представляет собой конечную часть воронкообразного пространства бедренного треугольника, прикрытого портняжной мышцей. Через это отверстие из полости бедренного треугольника в канал проникают бедренные сосуды. Нижнее отверстие приводного канала получило название сухожильной щели, hiatus tendineus , которая находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке. Переднее отверстие канала находится в волокнистой пластинке, которая имеет 1-2 отверстия, через которые проходят: a. genu descendens, сопровождающееся веной, и n. saphenus. В приводного канале проходят: бедренная артерия, бедренная вена и подкожный (скрытый) нерв, n. saphenus.
Подколенная ямка , fossa poplitea - имеет ромбовидную форму, верхние стороны ромба более длинные чем нижние. Верхний угол подколенной ямки с медиальной стороны ограничен полуперепончатой мышцей, а с латеральной стороны - двуглавой мышцей бедра. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образовано подколенной поверхностью бедренной кости, fades poplitae femoris, капсулой коленного сустава, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum. Позади подколенная ямка закрыта собственной фасцией заднего участка колена. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлами, сосудисто-нервным пучком (по анатомическому шифру "НЕВА" - n. tibialis, vena et a. poplitea).
Голено-подколенный канал , canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера) 1 - занимает промежуток между поверхностной и глубокой группой мышц голени. Голени подколенный канал имеет три отверстия: один входной и два выходных. Переднюю стенку канала в верхнем отделе образуют mm. tibialis posterior и flexor digitorum longus, а в нижнем отделе - mm. flexor digitorum longus и flexor hallucis longus. Заднюю стенку образует камбаловидную мышцу. Канал рассчитан: конечный отдел подколенной артерии, начальный отдел передней большеберцовой артерии, заднюю большеберцовую артерию, сопровождающие их вены, большеберцовый нерв и клетчатку. Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. В эту щель входит подколенная артерия и большеберцовый нерв. Верхнее входное отверстие представляет собой промежуток треугольной формы между шейкой малоберцовой кости (снаружи), m. popliteus (сверху) и m. tibialis posterior (с середины и снизу). Через это отверстие из канала в переднее ложе голени получается передняя большеберцовая артерия. Нижнее выходное отверстие представляет собой узкую фасциальную щель между поверхностным и глубоким листком собственной фасции голени. Эта щель расположена на границе средней и нижней трети голени у нижнего внутреннего края камбаловидной мышцы. Здесь из канала выходит задней большеберцовой сосудисто-нервный пучок. Голени подколенный канал течение ходу сосудисто-нервного пучка соединяется с подколенной ямкой, косточковым, пяточной и подошвенным каналами.
Нижний мышечно-малоберцовый канал , canalis musculoperoneus inferior - отходит от голеностопного подколенного канала в средней трети голени в боковом направлении. Стенками канала являются: спереди - задняя поверхность малоберцовой кости, сзади - длинный сгибатель большого пальца стопы. В канале проходит малоберцовая артерия и вены, которые ее сопровождают.
Верхний мышечно-малоберцовый канал , canalis musculoperoneus superior - находится в верхней трети голени, ограниченный латеральной поверхностью малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. В канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.
Косточковых канал , canalis malleolaris - находится в области медиальной лодыжки между retinaculum mm. flexorum и пяточной костью. Верхней границей косточкового канала является основа медиальной лодыжки, нижней границей - верхний край мышцы, отводящей большой палец. Внешнюю стенку канала образует медиальная лодыжка, капсула голеностопного стопного сустава и пяточная кость. Внутреннюю стенку образует держатель мышц-сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. В косточковом канале проходят сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок. На подошвенной поверхности стопы находятся две борозды: медиальная подошвенная борозда, sulcus plantaris medialis, и латеральная подошвенная борозда, sulcus plantaris lateralis. Медиальная подошвенная борозда расположена между mm. flexor digitorum brevis et abductor hallucis. Латеральная подошвенная борозда расположена между flexor digitorum brevis et abductor digiti minimi. В подошвенных бороздах проходят сосудисто-нервные пучки.

17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовидно-грудной бороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади - задним краем дельтовидной мышцы, снизу и изнутри - условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.

На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области, области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются передневерхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше.

17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади - нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи - линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жесткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Подкожная клетчатка выражена умеренно, содержит 5-6 поверхностных лимфатических узелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотная по краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз и кнаружи, вершиной - вверх и внутрь. Основание пирамиды соответствует наружным границам области. Передней стенкой подмышечной

впадины является большая и малая грудные мышцы, задней - подлопаточная, малая круглая и широчайшая мышцы спины, внутренней - грудная стенка с передней зубчатой мышцей, наружной - плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами плеча.

Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины:

I - передняя зубчатая мышца; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - большая грудная мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - подмышечная артерия; 6 - латеральная грудная артерия; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинная артерия; 10 - подмышечная вена;

II - наружная подкожная вена руки; 12 - задний пучок плечевого сплетения; 13 - внутренний пучок плечевого сплетения; 14 - наружный пучок плечевого сплетения; 15 - локтевой нерв; 16 - мышечно-кожный нерв; 17 - срединный нерв; 18 - внутренний кожный нерв предплечья; 19 - внутренний кожный нерв плеча; 20 - грудоспинной нерв; 21 - длинный грудной нерв; 22 - межреберно-плечевой нерв

Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клетчаткой, в которой располагаются подмышечные лимфатические узлы и основной сосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v. axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения в подмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale - соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой и большой грудных мышц.

В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее поверхностно книзу и кнутри, плечевое сплетение - глубже кнаружи и кзади, артерия располагается между ними. В этом отделе от подмышечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior) и грудоакромиальная (a. thoracoacromialis) артерии.

В грудном треугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трех сторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

В субпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным и наружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешком срединного нерва спереди, локтевым, внутренним кожным нервами плеча и предплечья изнутри; лучевым и подмышечным нервами сзади. Подмышечная вена занимает самое внутреннее положение. В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую крупную ветвь - подлопаточную (а. subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а. circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формировании артериальной сети плечевого сустава. Кроме нервов, входящих в состав основного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадины проходят нервы надключичной (шейной) части плечевого сплетения (короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus.

В подмышечной впадине располагаются 15-20 лимфатических узлов, которые делятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- ной впадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного

клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехстороннее отверстия - в подостное ложе лопатки и поддельтовидное клетчаточное пространство, вперед - в поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства, вверх - в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз - в костно-фасциальные футляры плеча.

Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:

1 - верхушечные узлы; 2 - латеральные узлы; 3 - центральные узлы,

4 - медиальные узлы; 5 - нижние узлы

17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3) принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale). Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют

верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка (lig. Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава:

Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш-Сентаготаи, 1959): 1 - поперечная связка лопатки; 2 - ключица; 3 - коническая связка; 4 - трапецевидная связка; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - клювовидный отросток; 7 - акромиально-ключичная связка; 8 - клювовидно-акромиальная связка; 9 - акромиальный отросток; 10 - сухожилие подлопаточной мышцы; 11 - реберная поверхность лопатки; 12 - подмышечный край; 13 - суставная капсула; 14 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 - плечевая кость

recessus subscapularis, recessus intertubercularis и recessus subcoracoideus. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их расплавление и распространение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе, подмышечную область и поддельтовидное пространство.

Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии. Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами.

17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Верхней границей передней и задней областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulci bicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.

Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем - разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двуглавая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи - плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети - и плечелучевая (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - собственная фасция плеча; 2 - двуглавая мышца плеча; 3 - плечевая мышца; 4 - клювоплечевая мышца;

5 - ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечемышечный канал; 8 - трехглавая мышца;

9 - заднее костно-фиброзное ложе; 10 - латеральная межмышечная перегородка; 11 - переднее костно-фиброзное ложе.

6 - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - медиальная подкожная вена руки; 2 - медиальный кожный нерв предплечья; 3 - медиальный кожный нерв плеча; 4 - локтевой нерв; 5 - лучевой нерв; 6 - глубокие артерия и вена плеча; 7 - плечевая артерия; 8 - срединный нерв; 9 - кожномышечный нерв;

10 - латеральная подкожная вена руки

Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмышечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии.

17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ

Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки, она отделяется от задней области локтя (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечевая мышца; 3 - плече-лучевая мышца; 4 - супинатор; 5 - круглый пронатор; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечевая артерия; 8 - верхняя коллатеральная локтевая артерия; 9 - нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 - лучевая артерия; 11 - локтевая артерия; 12 - возвратная локтевая артерия; 13 - возвратная лучевая артерия; 14 - общая межкостная артерия; 15 - лучевой нерв; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - глубокая ветвь лучевого нерва; 18 - срединный нерв; 19 - локтевой нерв

Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области с нижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжения двуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасцией распо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружи плечелучевой мышцей и супинатором, изнутри - круглым пронатором и сгибателями запястья, сверху - брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя первыми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с коллатеральной лучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин- ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится на локтевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтевая артерии.

Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим из плечелоктевого - между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости; плечелучевого - между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого - между суставной полуокружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой кости остаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.

17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6).

Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных

Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети: а - фасциальные ложа и мышцы предплечья: 1 - лучевой сгибатель запястья; 2 - длинная ладонная мышца; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - глубокий сгибатель запястья; 5 - разгибатель мизинца; 6 - локтевой разгибатель запястья; 7 - разгибатель V пальца; 8 - длинный разгибатель I пальца; 9 - короткий разгибатель I пальца; 10 - разгибатель пальцев; 11 - длинная мышца, отводящая I палец; 12 - короткий лучевой разгибатель запястья; 13 - длинный сгибатель I пальца; 14 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 15 - поверхностный сгибатель пальцев; 16 - плечелучевая мышца; 17 - круглый пронатор.

6 - сосуды и нервы предплечья: 1 - средняя вена предплечья; 2, 3 - медиальный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 - локтевые артерия и вены; 5 - локтевой нерв; 6 - передние межкостные артерия и вены;

7 - задние межкостные артерия и вены; 8 - задний кожный нерв предплечья; 9 - задний межкостный нерв; 10 - передний межкостный нерв; 11 - лучевой нерв; 12 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 - лучевые артерия и вены; 14, 15 - латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья

кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.

В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глубоким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadratus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.

В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - второй слой.

На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.

Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (снаружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии,

а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.

Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую артерию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.

Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.

Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.

Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья.

17.8. КИСТЬ

Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, - thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.

Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями

локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.

Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.

Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.

Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952): 1 - локтевая артерия;2 - локтевойнерв; 3 - локтевойсгибатель запястья; 4-горо- ховидная кость; 5 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - retinaculum flexorum; 7 - поверхностная ладонная дуга; 8 - глубокая ладонная дуга; 9 - общие ладонные пальцевые артерии; 10 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 11 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 12 - срединный нерв; 13 - лучевая артерия; 14 - ладонная ветвь срединного нерва; 15 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 16 - короткая мышца, отводящая I палец; 17 - сгибатель I пальца; 18 - мышца, приводящая I палец; 19 - ветви артерии I пальца; 20 - собственные ладонные пальцевые артерии; 21 - фиброзное влагалище сухожилий; 22 - прободающие ветви; 23 - ладонные пястные артерии; 24 - m. pronator quadrates; 25 - сухожилие плечелучевой мышцы; 26 - запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 - артерия I пальца; 28 - передняя межкостная артерия; 29 - лучевая артерия II пальца

Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.

Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на связочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев.

Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.

Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное

пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым

Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони:

1 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 2 - влагалище сухожилий V пальца; 3 - влагалище сухожилий II пальца; 4 - влагалище сухожилий III пальца; 5 - влагалище сухожилий IV пальца

Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 - собственная фасция (фиброзное влагалище); 5 - перитенон; 6 - эпитенон; 7 - мезотенон; 8 - полость синовиального влагалища; 9 - собственный ладонный пальцевой нерв; 10 - собственная пальцевая ладонная артерия; 11 - фаланга пальца; 12 - тыльный пальцевой нерв; 13 - тыльная пальцевая артерия; 14 - сухожилие разгибателя пальца

синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.

Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги.

На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.

17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху - гребнем подвздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка.

На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.

17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).

Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиброзными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя - поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).

Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра.

Рис. 17.10. Топография мышц, сосудов и нервов ягодичной области: 1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - грушевидная мышца; 5, 7 - верхняя и нижняя близнецовые мышцы; 6 - внутреняя запирательная мышца; 8 - квадратная мышца бедра; 9, 10 - над- и подгрушевидные отверстия; 11 - крестцово-бугровая связка; 12 - малое седалищное отверстие; 13, 14 - верхние ягодичные нерв и артерия; 15, 16 - нижние ягодичные нерв и артерия; 17 - внутренняя половая артерия; 18 - половой нерв; 19 - задний кожный нерв бедра; 20 - седалищный нерв

Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлой жировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы, выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия (рис. 17.10).

Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, ветви их располагаются глубже - между средней (второй слой) и малой (третий слой) ягодичными мышцами. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаружи внутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteae inferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимает нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слой мышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).

В ягодичной области имеется два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое (подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в одно фасциальное влагалище.

17.11. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). В связи с неполным соответствием суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины последняя дополняется хрящевой губой (рис. 17.11).

Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины кнаружи от хрящевой губы. На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку до межвертельной линии, а сзади не доходит на 1/3 шейки бедра до межвертельной бугристости.

Рис. 17.11. Тазобедренный сустав (вскрытый) (из: Синельников Р.Д., 1952) 1 - полулунная поверхность; 2 - ямка вертлужной впадины; 3 - прямая мышца бедра; 4 - хрящевая губа; 5 - связка головки бедра; 6 - головка бедренной кости; 7 - суставная капсула (отвернута); 8 - поперечная связка вертлужной впадины; 9 - запирательная мембрана; 10 - суставная губа

Вокруг шейки бедра в капсуле проходят циркулярные сухожильные волокна, образуя круговую зону (zona orbicularis). От головки бедра к ямке вертлужной впадины тянется связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), в которой проходит ветвь запирательной артерии, кровоснабжающая часть головки бедра.

Суставная капсула укрепляется тремя связками: подвздошно-бедренной (lig. Bertinii), седалищно-бедренной и лобково-бедренной. Между этими связками суставная капсула тонкая, и в этих слабых местах могут происходить вывихи тазобедренного сустава.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных артерий. Иннервируется сустав ветвями бедренного, седалищного и запирательного нервов.

17.12. ОБЛАСТИ БЕДРА

Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior), ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади - ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют две вертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри.

Кожа бедра тонкая, подвижная, с хорошо развитыми потовыми (в верхних отделах) и сальными железами. Иннервируется кожа бедренной ветвью бедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва, латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (из крестцового сплетения) сзади.

Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружные половые артерии ^а. pudendae externae). Кроме того, на переднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphena magna (рис. 17.12).

Рис. 17.12. Поверхностные образования передней области бедра в верхней трети: 1 - широкая фасция бедра; 2 - серповидный край; 3 - решетчатая фасция; 4 - поверхностные (подпаховые) лимфатические узлы; 5 - передние кожные ветви бедренного нерва; 6 - кожные ветви наружного кожного нерва бедра; 7 - поверхностные надчревные артерия и вена; 8 - поверхностные артерия и вена огибающие подвздошную кость; 9 - наружные половые артерия и вена; 10 - большая подкожная вена

Собственная фасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю.

Таким образом, бедро делится на три костно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. Кроме того, в верхних отделах бедра (кнутри от портняжной мышцы) собственная фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок располагается впереди бедренных сосудов и вплетается в паховую связку. Внутренняя часть этого листка имеет массу отверстий, через которые поверхностные сосуды и нервы выходят в подкожную клетчатку, а v. saphena magna впадает в бедренную вену и носит название решетчатой фасции (f. CTibrosa). Если удалить решетчатую фасцию, то обнаруживается небольшое углубление овальной формы (fossa ovale), где располагается устье v. saphena magna, называемое hiatus saphenus. Этот участок собственной фасции является слабым местом, где бедренные грыжи выходят в подкожную клетчатку, и называется наружным, или поверхностным, отверстием бедренного канала. Граница между плотной наружной и решетчатой внутренней частью фасции имеет утолщенную серповидную форму (margo falciformis), заканчивающуюся верхним, вплетающимся в паховую связку, и нижним, сливаю- щимся кнутри от бедренной вены с глубоким листком, рожками.

Глубокий листок собственной фасции (f. рectinea) кнаружи от m. iliopsoas достигает eminentia iliopectinea и называется подвздошно-гребешковой дугой, arcus iliopectineus, переходящей в над- костницу лобковой кости (lig. pectineale, seu Cooperi), опускается вниз позади бедренных сосудов, покрывая гребешковую мышцу, и кнутри от бедренной вены сливается с поверхностным листком. Таким образом, пространство, расположенное позади паховой связки, подвздошно-гребешковой дугой делится на два отдела: мышечную и сосудистую лакуны (рис. 17.13, 17.14). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, сосудистая (меньшая по объему) - бедренные артерию, вену и 2-3 глубоких паховых лимфоузла Розенмюллера-Пирогова.

Рис. 17.13. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 - паховая связка; 2 - подвздошная кость; 3 - подвздошно-гребешковая связка; 4 - глубокий листок широкой фасции; 5 - лакунарная связка; 6 - наружный кожный нерв бедра; 7 - m. iliopsoas; 8 - бедренный нерв; 9, 10 - бедренные артерия и вена; 11, 12 - внутреннее бедренное кольцо с расположенными в нем глубокими лимфатическими узлами

Эти лимфоузлы, расположенные во внутренних отделах сосудистой лакуны в рыхлой жировой клетчатке, при повышении внутри- брюшного давления легко выдавливаются, и образуется бедренный канал. Сам канал - это межфасциальная щель треугольной формы, кнутри от бедренной вены ограниченная спереди поверхностным листком широкой фасции, сзади - глубоким листком, снаружи - фасциальным влагалищем бедренной вены. Внутренним отверсти- ем (или бедренным кольцом) бедренного канала, расположенным в брюшной полости (fossa femoralis) и покрытым внутрибрюшной фасцией, является медиальная часть сосудистой лакуны. Бедренное

кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, снаружи - бедренной веной и изнутри - лакунарной связкой.

Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.

Бедренный сосудисто-нервный пучок в верхней трети бедра располагается между двумя листками собственной фасции в sulcus iliopectineus, где артерия занимает центральное положение, вена расположена кнутри от нее, а нерв - кнаружи и отделен от артерии глубокой пластинкой собственной фасции. На 5-6 см ниже паховой связки бедренный нерв распадается на двигательные и кожные ветви, прекращая свое существование, и лишь только одна длинная

Рис. 17.14. Поперечные срезы бедра в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - медиальная широкая мышца бедра; 2 - портняжная мышца; 3 - короткая приводящая мышца; 4 - длинная приводящая мышца 5 - тонкая мышца; 6 - большая приводящая мышца; 7 - полуперепончатая мышца; 8 - полусухожильная мышца; 9 - двуглавая мышца бедра; 10 - латеральная широкая мышца бедра; 11 - промежуточная широкая мышца бедра; 12 - прямая мышца;

б - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - бедренная вена, 2 - бедренная артерия; 3 - подкожный нерв; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - кожная ветвь запирательного нерва; 6 - задний кожный нерв бедра; 7 - седалищный нерв; 8, 9 - глубокие артерия и вена бедра

ветвь (n. saphenus) достигает стопы. На этом же уровне от бедренной артерии, помимо поверхностных ветвей, отходит самая крупная ветвь - глубокая артерия бедра, отдающая две артерии, окружающие бедро, и в виде прободающих ветвей уходящая на заднюю поверхность. В средней трети бедра пучок располагается между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрыт спереди портняжной мышцей. В нижней трети бедра a. et v. femoralis и n. saphemus входят в бедренно-подколенный гунтеров канал, образованный m. vastus medialis снаружи, m. adductor magnus изнутри и lamina vastoadductoria спереди. В пределах этого канала бедренная артерия отдает нисходящую ветвь колена, которая вместе с n. saphenus через переднее отверстие, расположенное в сухожильной пластинке, выходит на поверхность бедра.

Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие.

Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.

17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальными линиями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю и заднюю области.

Кожа умеренной толщины, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. По медиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободает собственную фасцию

Рис. 17.15. Топография подколенной ямки:

I - двуглавая мышца бедра; 2, 3 - полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра; 4 - подколенная мышца; 5 - икроножная мышца; 6 - седалищный нерв; 7 - большеберцовый нерв; 8 - общий малоберцовый нерв; 9 - наружный кожный нерв икры; 10 - внутренний кожный нерв икры;

II - подколенная вена; 12 - подколенная артерия; 13 - глубокие подколенные лимфатические узлы; 14 - малая подкожная вена

и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связка надколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалении собственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea), имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва (рис. 17.15). Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи под сухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости, где входит в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв направляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходит по кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколенная вена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава.

17.14. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника (рис. 17.16). Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -

а б

Рис. 17.16. Коленный сустав (из: Синельников Р.Д., 1952): а - невскрытый; б - вскрытый;

1 - надколенниковая поверхность; 2 - задняя крестообразная связка; 3 - передняя крестообразная связка; 4 - передняя мениско-бедренная связка; 5 - медиальный мениск; 6 - большеберцовая коллатеральная связка; 7 - собственная связка надколенника; 8 - суставная поверхность надколенника; 9 - малоберцовая коллатеральная связка; 10 - латеральный мениск; 11 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 12 - связка головки малоберцовой кости; 13 - головка малоберцовой кости; 14 - межкостная мембрана голени; 15 - суставная мышца колена; 16, 17, 2 1 - сухожилия четырехглавой мышцы бедра; 18 - надколенник; 19, 22 - медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; 20 - бугристость большеберцовой кости; 23 - поперечная связка колена

мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной

Рис. 17.17. Синовиальные сумки коленного сустава

частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17). Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную в предыдущем разделе.

17.15. ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Области голени (regiones cruris), ограничены двумя горизонтальными линиями, проведенными через середину бугристости большеберцовой кости сверху и основания лодыжек снизу. Двумя условными линиями, соединяющими лодыжки с мыщелками большеберцовой кости, голень делится на переднюю и заднюю области.(рис. 17.18).

Кожа голени довольно тонкая и подвижная, за исключением переднемедиальной поверхности, где она практически прилежит к надкостнице большеберцовой кости. Иннервируется кожа n. saphenus спереди и изнутри, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis спереди и снаружи, n. cutaneus surae medialis сзади и изнутри и n. suralis внизу. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно развитая, за исключением переднемедиальной стороны, где ее очень мало. В подкожной клетчатке, кроме названных нервов, расположены медиально притоки v. saphena magna, латерально - v. saphena parva. Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция голени (f. CTuris) отличается достаточной прочностью и приобретает вид апоневроза. В верхних отделах голени она сращена с мышцами, а на всем протяжении медиальной повер- хности срастается с надкостницей большеберцовой кости. Окружая голень практически со всех сторон, она посылает к малоберцовой кости две межмышечные перегородки - переднюю и заднюю и вместе с межкостной перегородкой делит голень на три костно-фасциальных ложа: наружное, переднее и заднее.

Переднее костно-фасциальное ложе содержит три мышцы, разгибающие стопу и пальцы, расположенные в один слой: m. tibialis anterior - изнутри, m. extensor digitorum longus снаружи, и в нижней половине голени между ними располагается m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране лежит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и кнаружи от них глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) - ветвь общего малоберцового нерва.

В наружном костно-фасциальном ложе располагаются длинная и короткая малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки между ножками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости проникает общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis), который делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе, а поверхностный спускается вниз в верхний мышечно-малоберцовый канал, затем проходит между

длинной и короткой малоберцовой мышцей и в нижней трети голени выходит в подкожную клетчатку.

В заднем костно-фасциальном футляре расположены сгибатели стопы и пальцев, которые глубоким листком собственной фасции делятся на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами, которые в нижних отделах голени сливаются своими сухожилиями, образуя одно мощное пяточное сухожилие (tendo calcaneus Achillis). Глубокий слой мышц составляют задняя большеберцовая снаружи, длинный сгибатель пальцев - изнутри, и в нижней половине голени появляется длинный сгибатель большого пальца, прилежащий к малоберцовой кости и формирующий с костью нижний мышечно-малоберцовый канал (содержит a. et v. peronea).

Рис. 17.18. Поперечные срезы голени в средней трети:

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: передняя большеберцовая мышца; 2 - длинный сгибатель пальцев; 3 - задняя большеберцовая мышца; 4 - сухожилие подошвенной мышцы; 5 - икроножная мышца; 6 - камбаловидная мышца; 7 - длинный сгибатель I пальца; 8 - длинная малоберцовая мышца; 9 - короткая малоберцовая мышца; 10 - длинный разгибатель I пальца; 11 - длинный разгибатель пальцев.

б - кровеносные сосуды и нервы голени: 1 - передние большеберцовые артерия и вены; 2, 3 - большая подкожная вена ноги, подкожный нерв; 4 - задние большеберцовые артерия и вены; 6, 7 - малая подкожная вена ноги и медиальный кожный нерв икры; 8 - малоберцовые артерия и вены; 9 - поверхностная ветвь малоберцового нерва; 10 - глубокая ветвь малоберцового нерва

Между поверхностным и глубоким слоями мышц задней поверхности голени располагается голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в котором проходит основной сосудистонервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis). Нерв на всем протяжении находится кнаружи от артерии.

17.16. СТОПА

Верхней границей области стопы (regio pedis) являются условные линии, соединяющие верхушки лодыжек на тыле и подошве стопы.

Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная, иннервируется nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (из поверхностного малоберцового нерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (из n. suralis) и n. saphenus.

Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяного покрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируется наружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n. suralis.

Подкожная клетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены, образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльная венозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis), дающая начало большой и малой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена, имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно на подошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие к пальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции, окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образует глубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхности между глубоким и поверхностным листками располагается тыльное межфасциальное пространство.

В тыльном межфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - первый слой; m. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - второй слой.

Рис. 17.19. Артерии стопы (из: Синельников Р.Д., 1952): а - тыльная поверхность; б - подошвенная поверхность; 1 - передняя большеберцовая артерия; 2 - прободающая ветвь малоберцово артерии; 3 - тыльная артерия стопы; 4 - дугообразная артерия; 5 - глубока подошвенная ветвь; 6 - прободающие ветви; 7 - тыльные плюсневые артерии 8 - задняя большеберцовая артерия; 9 - медиальная подошвенная артерия 10 - латеральная подошвенная артерия; 11, 12 - поверхностная и глубокая ветв медиальной подошвенной артерии; 13 - подошвенная дуга; 14 - подошвенны плюсневые артерии; 15 - собственные подошвенные пальцевые артерии

Основным сосудисто-нервным пучком тыла стопы являются a. dorsalis pedis с двумя венами и глубокий малоберцовый нерв (рис. 17.19). Пучок проецируется от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку, где можно прощупать пульс. У основания пальцев тыльная артерия стопы формирует a. arcuata, от которой к пальцам отходят aа. metatarseae dorsales, разделяющиеся на тыльные пальцевые артерии.

Медиальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Латеральное фасциальное ложе содержит мышцы мизинца (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

На подошвенной стороне стопы располагаются две борозды, в которых лежат сосуды и нервы. Медиальная борозда содержит медиальные подошвенные сосуды и нерв (из a. tibialis pasterior и n. tibialis). Латеральные подошвенные сосуды и нерв, как и предыдущие, достигают стопы, проходя через лодыжковый, пяточный и подошвенные каналы, а затем занимают латеральную борозду. A. plantais lateralis, более крупная, на уровне V плюсневой кости поворачивает внутрь, образуя arcus plantaris, от которой отходят 4 a . metatarseае plantares, а из них возникают подошвенные пальцевые артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перевязку кровеносного сосуда в ране осуществляют при кровотечении из артерии или вены в результате травмы или при рассечении сосуда в процессе операции. При этом после осушения раны тампоном накладывают на конец кровоточащего сосуда кровоостанавливающий зажим, проводят под зажим лигатуру и завязывают первый узел. Зажим медленно снимают и одновременно затягивают узел. Завязывают второй узел так, чтобы получился морской узел.

Перевязку кровеносного сосуда на протяжении выполняют обычно при повреждении магистральных сосудов. Показания к операции:

размозженная или огнестрельная рана, кровотечение из-за разрушения сосуда гнойным процессом или опухолью, травматическая аневризма, ампутация конечности, когда наложение жгута невоз- можно (анаэробная инфекция, высокая ампутация и т.д.).

Наиболее часто операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Существуют прямой и околь- ный доступы к сосудисто-нервному пучку в зависимости от отношения разреза к проекционной линии сосудов и нервов. Окольный доступ выполняют в случаях, когда сосудисто-нервный пучок лежит поверхностно или в его проекции располагаются поверхностные вены и кожные нервы. После введения новокаина во влагалище сосудистонервного пучка тупым путем выделяют артерию. Лигатурной иглой Дешана со стороны нерва проводят под артерию лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом. Отступив в дистальном направлении на 2 см аналогично накладывают вторую лигатуру. Между наложенными лигатурами накладывают прошивную лигатуру. Артерию рассекают между дистальной и прошивной лигатурой. На центральном отрезке сосуда остается две лигатуры, что позволяет избежать вторичного кровотечения из-за соскальзывания лигатуры. Пересечение артерии выполняют для денервации сосуда и улучшения окольного кровообращения в конечности. Для улучшения микроциркуляции в некоторых случаях одновременно производят перевязку одноименной вены по методу Оппеля.

Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальным надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностных тканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают по желобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднюю стенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевую артерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращение после перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокой артерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которые анастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.

Перевязка лучевой артерии на предплечье. Проекционная линия лучевой артерии на предплечье проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы до точки, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). Рассекают поверхностные ткани разрезом по проекционной линии длиной 6-8 см, между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти выделяют лучевую артерию, соименные вены и поверхностную ветвь лучевого нерва. Окольное кровообращение после перевязки лучевой артерии осуществляется по анастомозам с локтевой артерией (поверхностная и глубокая ладонные дуги и артериальная сеть лучезапястного сустава).

Перевязка бедренной артерии. Проекционная линия бедренной артерии при ротированной кнаружи, слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки до приводящего бугорка бедренной кости (линия Кэна). Перевязку бедренной артерии лучше производить ниже уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Разрез длиной 8-10 см выполняют по проекционной линии в средней трети бедра. Портняжную мышцу отводят кнаружи. Бедренная артерия занимает в сосудисто-нервном пучке наиболее поверхностное положение. После ее перевязки окольное кровообращение осуществляется по анастомозам между ветвями глубокой артерии бедра и артериальной сетью коленного сустава.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гнойные заболевания мягких тканей являются наиболее частой хирургической патологией конечностей. Оперативное вмешательство показано в стадии гнойного расплавления тканей, при обширном очаге инфильтрации мягких тканей с абсцедированием и лимфангитом. Операция должна обеспечивать вскрытие всех гнойных затеков, их дренирование и ликвидацию гнойного очага.

17.18.1. Операции при флегмонах конечностей

Поверхностные гнойные очаги локализуются в основном в подкожной жировой клетчатке (поверхностные флегмоны, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, поверхностные аденофлегмоны, нагноившиеся атеромы). Операцию выполняют под местной анестезией. При этом гнойные очаги вскрывают в области наиболее выраженной

флюктуации или в центре инфильтрата. После опорожнения полости гнойного очага ее дренируют и накладывают повязку с гипертоническим раствором.

Положение и распространение глубоких флегмон конечностей определяются топографией фасциальных футляров, сосудистонервных пучков и клетчаточных пространств конкретных областей конечностей. В соответствии с этим осуществляют оперативный доступ (рис.17.20). Операцию выполняют под наркозом, внутрикостным обезболиванием или футлярной анестезией. После рассечения поверхностных тканей и собственной фасции в более глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь анатомическим пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или корнцангом. Вскрывают и обследуют гнойную полость, тупым разъединением тканей ликвидируют карманы и затеки. При необходимости выполняют дополнительный разрез или контрапертуру. После опорожнения гнойной полости ее дренируют марлевыми или резиновыми выпускниками, вводят резиновые и полихлорвиниловые трубки для введения антисептиков и антибиотиков. Избегают контакта дренажей с крупными сосудами для профилактики пролежня сосуда и последующего кровотечения.

Рис. 17.20. Разрезы при флегмонах конечностей

17.18.2. Операции при панарициях

Больные с гнойными заболеваниями пальцев (панариции) представляют наиболее обширную группу амбулаторных хирургических больных. В возникновении панарициев доминирующую роль играют открытые микротравмы и колотые ранения пальцев. Анатомические особенности строения тканей кисти определяют своеобразие течения гнойных процессов.

Панариции ладонной поверхности пальцев (рис. 17.21)

Кожный панариций представляет гнойную полость в толще эпидермиса и, как правило, является следствием нагноения водяных мозолей. При небольших невскрытых очагах удаляют гнойную жидкость примочками 96% этилового спирта, смазывают раствором бриллиантового зеленого. При обширных или вскрывшихся кожных панарициях осторожно удаляют отслоенный эпидермис, осушают рану и смазывают раствором бриллиантового зеленого.

Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Из-за наличия фиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги с латеральной и медиальной сторон внутрикожно вводят 1-2% раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют на ладонно-боковых поверхностях и не распро- страняют на межфаланговые складки (разрезы Клаппа) (рис.17.22). При этом не повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки. Сквозное дренирование осуществляют резиновой лентой.

При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают контрапертуру (разрез Зегессера). Осуществляют сквозное дренирование резиновой лентой. Этот разрез позволяет избежать денервации фаланги.

Сухожильный панариций - воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным

Рис. 17.21. Виды панарициев (из: Гостищев В.К.,1996):

1-4 - паронихии; 5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - кожно-подкожный «в виде запонки»; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10-12 - костный

Рис. 17.22. Разрезы при панарициях.

Разрезы при подкожном панариции ногтевой фаланги на III пальце - клюшкообразные разрезы, на IV пальце - разрез Зэгессера. Разрезы при сухожильном панариции пальцев кисти по Клаппу, IV пальца - по Канавелу (при некрозе сухожилия). Разрезы при флегмонах кисти. Обозначена «запретная зона тенара»

содержимым брыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов. При несвоевременной операции это приводит к некрозу сухожилия.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну- Усольцевой: 0,5-1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезия наступает через 5-10 мин.

Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрывают синовиальное влагалище пальца. Производят сквозное дренирование резиновой лентой. Во избежании повреждения брыжеечки сухожилия ленту проводят над сухожилием.

При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в области возвышения большого пальца. При этом для сохранения ветвей срединного нерва отступают от складки тенара кнаружи на 1 см.

При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом по наружному краю гипотенара.

Панариции тыльной поверхности пальцев

Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.

Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту. Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве дренажа укладывают резиновую ленту.

17.18.3. Операции при флегмонах кисти

Комиссуральную флегмону вскрывают продольным разрезом в промежутке между головками пястных костей. Используют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой.

Флегмоны срединного ложа (подапоневротическая флегмона), ложа тенара и гипотенара вскрывают продольными одиночными или парными разрезами, избегая повреждения ветвей срединного и локтевого нервов. Эффективным является сквозное дренирование.

17.19. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости называется экзартикуляцией. Эти операции относятся к категории калечащих операций, и определение показаний является сложной задачей. Ампутации и экзартикуляции производят при травмах с нарушением жизнеспособности периферической части конечности, синдроме длительного раздавливания, гангрене конечности из-за различных причин (патология сосудов, ожоги, отморожения и т.д.), прогрессирующей газовой гангрене, некоторых гнойных процессах, онкологической патологии. При выполнении операции, ввиду

физической и психологической тяжести операционной травмы, чаще используют общее обезболивание.

Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени возникновения показаний выделяют первичные, вторичные и повторные (реампутации). По виду рассечения мягких тканей различают круговые (циркулярные), эллипсовидные и лоскутные ампутации (рис. 17.23).

Рис. 17.23. Разрезы мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - циркулярный (круглый); 2 - овальный (эллипсоидный); 3 - в виде ракетки; 4 - двухлоскутный; 5 - однолоскутный

Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культи конечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и костно-пластическую ампутации.

Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении (рис. 17.24). При гильотинной ампутации не производят их оттягивание и костную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой гангрене, тяжелом состоянии больного. Одномоментная

Рис 17.24. Способы рассечения мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

а - гильотинная ампутация; 1 - кость; 2 - надкостница; 3 - мышцы; 4 - собственная фасция; 5 - подкожный жировой слой; 6 - кожа; б - одномоментная ампутация; в - двухмоментная ампутация; г - трехмоментная ампутация; д - фасциопластическая ампутация; е - тендопластическая ампутация

ампутация позволяет создать запас поверхностных тканей, которыми укрывают культю кости (кожная и фасциопластическая ампутации). При двух- и трехмоментной ампутациях создается запас мышечных тканей для укрытия опила кости (миопластическая ампутация).

Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и ее дренирование, послеоперационная иммобилизация культи.

17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Наряду с консервативным лечением костной патологии, в травматологии и ортопедии применяются оперативные методы лечения. Наиболее типичными операциями на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах) являются:

Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями.

Остеотомия - рассечение кости для исправления формы, оси, уда- ления измененной костной ткани и т.д.

Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим структурам, вскрытия патологического очага.

Секвестр- и некрэктомия - удаление гнойного или некротизированного участка кости.

Шов и склеивание кости - соединение костных отломков шовным материалом (проволокой, лавсановой лентой, кетгутом) или клеем.

Экстра- и интрамедуллярный остеосинтез - соединение костных отломков металлическими конструкциями, накладываемыми на поверхность кости или вводимыми в костно-мозговой канал

(рис. 17.25).

Костная пластика - соединение костных отломков костным трансплантатом (рис. 17.26).

Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей аппаратами (рис. 17.27) Илизарова или другими аппаратами для фиксации спицами костных отломков вне места перелома.

Рис. 17.25. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости металлическим штифтом (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.26. Костная пластика по Чаклину (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.27. Аппарат Г.А. Илизарова (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Среди типовых операций на суставах наиболее известными являются:

Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава с лечебной или диагностической целью.

Артротомия - вскрытие полости сустава для дренирования полости сустава или с целью доступа в полость для последующего оперативного вмешательства.

Артродез (син.: артрориз) - ортопедическая операция фиксации сустава в заданном положении.

Резекция сустава - удаление суставных поверхностей и капсулы сустава с последующим артродезом.

Артропластика - восстановление функции сустава путем замещения его поврежденных структур.

Протезирование сустава - замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом.

17.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

17.1. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по передней границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является:

1. Подмышечная артерия.

2. Подмышечная вена.

3. Плечевое сплетение.

17.2. В подмышечной впадине, на уровне ключично-грудного треугольника, стволы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.3. В подмышечной впадине, на уровне подгрудного треугольника, нервы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

1. Медиально, латерально и спереди.

2. Медиально, латерально и сзади.

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.4. При флегмоне подмышечной впадины гнойный затек в заднем фасциальном ложе плеча развивается по ходу:

1. Длинной головки трехглавой мышцы плеча.

2. Клювовидно-плечевой мышцы.

3. Лучевого нерва.

17.5. В области плеча располагаются два фасциальных ложа из перечисленных:

1. Заднее.

2. Латеральное.

3. Переднее.

17.6. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются три мышцы из перечисленных:

1. Двуглавая мышца плеча.

2. Трехглавая мышца плеча.

3. Клювовидно-плечевая мышца.

4. Круглый пронатор.

5. Плечевая мышца.

17.7. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью

ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позиции восстановления кровоснабжения дистального отдела конечности:

1. Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча.

2. Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча.

3. Одинаково возможны оба уровня перевязки.

17.8. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома, вероятнее всего в результате повреждения:

1. Артерии, питающей плечевую кость.

2. Глубокой артерии плеча.

3. Задней артерии, огибающей плечевую кость.

4. Плечевой артерии.

17.9. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развилось затрудненное разгибание кисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти, что явилось результатом сдавления:

2. Лучевого нерва.

3. Мышечно-кожного нерва.

4. Срединного нерва.

17.10. Венепункция в локтевой ямке может сопровождаться резкой болезненностью при попадании некоторых вводимых веществ в окружающие ткани, которая обусловлена:

1. Раздражением кожных рецепторов.

2. Раздражением расположенных вблизи кожных нервов.

3. Раздражением околовенозного нервного сплетения.

4. Раздражением срединного нерва.

17.11. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружены отсутствие сгибания I, II, III пальцев, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение:

2. Поверхностной ветви лучевого нерва.

3. Срединного нерва.

17.12. Установите соответствие наименования соединительнотканных оболочек нерва их определению:

1. Эпиневрий наружный.

2. Эпиневрий внутренний.

3. Периневрий.

4. Эндоневрий.

A. Соединительнотканная оболочка нервного пучка.

Б. Соединительная ткань в нервном пучке между нервными волокнами.

B. Соединительная ткань между нервными пучками.

Г. Соединительнотканная оболочка вокруг нервного ствола.

17.13. Воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются выраженным отеком тыла кисти, что обусловлено:

1. Распространением отека по межфасциальным клетчаточным щелям.

2. Преимущественным расположением на тыле кисти поверхностных вен.

3. Переходом на тыл кисти основной массы лимфатических сосудов.

17.14. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца, что обусловлено:

1. Сдавлением сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

2. Гнойным расплавлением сухожилия в синовиальном влагалище.

3. Сдавлением брыжеечки сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

17.15. У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичного пространства распространилась в виде гнойного затека в заднее фасциальное ложе бедра по ходу:

1. Двуглавой мышцы бедра.

2. Полуперепончатой мышцы.

3. Полусухожильной мышцы.

4. Седалищного нерва.

17.16. Сосудистая лакуна ограничена:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Снаружи.

4. Изнутри.

A. Гребенчатой связкой. Б. Лакунарной связкой.

B. Паховой связкой.

Г. Подвздошно-гребенчатой дугой.

17.17. Внутреннее кольцо бедренного кана ла ограничено:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Латерально.

4. Медиально.

A. Бедренной веной.

Б. Гребенчатой связкой.

B. Лакунарной связкой. Г. Паховой связкой.

17.18. Содержимым бедренного канала является:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Бедренная грыжа.

4. Бедренный нерв.

17.19. Из кровеносных сосудов бедра для операции аортокоронарного шунтирования в качестве свободного сосудистого трансплантата используются:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Большая подкожная вена.

4. Глубокая артерия бедра.

5. Запирательная артерия.

17.20. В голеноподколенном канале располагаются следующие артерия, вены и нерв:

1. Передние большеберцовые артерия и вены.

2. Задние большеберцовые артерия и вены.

3. Малоберцовые артерия и вены.

4. Большеберцовый нерв.

5. Глубокий малоберцовый нерв.

6. Поверхностный малоберцовый нерв.

17.21. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыла стопы, кроме I межпальцевого промежутка. Такая клиническая картина соответствует повреждению:

1. Большеберцового нерва.

2. Глубокого малоберцового нерва.

3. Общего малоберцового нерва.

4. Поверхностного малоберцового нерва.

17.22. Операция фиксации сустава в заданном положении называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.23. Операция восстановления подвижности в суставе путем иссечения фиброзных сращений между суставными поверхностями называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.24. Операция воссановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.25. Апериостальный способ обработки кости при ампутации конечности состоит в рассечении надкостницы, сдвигании ее дистально и распиле кости:

1. По краю рассеченной надкостницы.

2. Тотчас отступив от края рассеченной надкостницы.

3. Отступив от края надкостницы на 3-5 мм.

4. Отступив от края надкостницы на 5-10 мм.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической стоматологии

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1б, 2В, 3А

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1б, 2А, 3В.

Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографическая анатомия шеи

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1Б, 2В, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1В, 2А, 3Б. 12.28 - 3.

12.6 - 1В, 2Б, 3А. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13. Оперативная хирургия шеи

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1В, 2Г, 3А, 4Б.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1В, 2А, 3Г, 4Б.

14.7 - 1. 14.33 - 1В, 2Г, 3Б, 4А.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В,Г, 5Ж, 6А 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей

17.1 - 2.

Границы : нижняя конечность (extremitas inferior) ограничена спереди sulcus inguinalis, латерально-crista iliaca, сзади - линией, соединяющей spina iliaca posterior superior с coccyx, медиально-промежностно-бедренной складкой. Деление на области: ягодичная (regio glutea), бедро (femur), голень (crus), стопа (pes).

Ягодичная область. Границы : верхняя - crista iliaca, нижняя - sulcus glutealis, латеральная - линия, соединяющая верхнюю переднюю ость с большим вертелом, медиальная - os sacrum, os coccygis. Внешние ориентиры : гребень подвздошной кости, передняя и задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Бедро. Границы: верхняя – паховая связка и паховая складка, нижняя – линия, проведённая на 2 поперечных пальца выше надколенника, латеральная – линия, соединяющая передний край большого вертела с латеральным надмыщелком бедра, медиальная – вертикальная линия от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра. Внешние ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок и гребень, передний край большого вертела бедра, медиальный мыщелок бедра, надколенник;передняя группа мышц бедра, приводящие мышцы, паховая связка.

Колено. Границы: верхняя - поперечная линия, расположенная на 4 см выше верхнего края надколенника, нижняя - на уровне tuberositas tibiae. Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют regio genu anterior от regio genu posterior. Внешние ориентиры: надколенник, двуглавая и полуперепончатая мышцы, головки икроножной мышцы, поперечная кожная складка, головка малоберцовой кости, медиальный край большеберцовой кости и мыщелки бедренной кости.

Голень. Границы: верхняя - линия, прове­дённая через tuberositas tibiae, нижняя - линия, про­ведённая через основания лодыжек. Внешние ориентиры: передний край большеберцовой кости, головка малоберцовой кости.

Стопа. Граница стопы – гори­зонтальная линия, проведённая через основания лодыжек. На стопе выделяют regiо dorsalis pedis и regio plantaris pedis. Внешние ориентиры: malleolus lateralis et medialis, tuber calcaneus, I и V плюс­невые кости.

Ягодичная область. Слои их характеристика : 1.Кожа (cutis). 2.Подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus). В ней разветвляются nn.clunium superiors, medii et inferiores. Мышечно-фасциальные ложа: 3. lamina superficialis fasciae gluteae покрывает большую ягодичную мышцу. 4. Поверхностный слой мышц: m. gluteus maximus 5. lamina profunda fasciae gluteae отделяет большую ягодичную мышцу от глублежащей жировой прослойки. 6.stratum adiposum 7.Средний слой мышц: m. gluteus medius; m. piriformis; m. gemellus superior et inferior-между ними залегает tendo m. obturatorii interni; m. quadratus femoris.8.Глубокий слой мышц: m. gluteus minimus; m. obturatorius externus. 9.Костная основа таза: facies posterior sacri, ossa coxae. Клетчаточные пространства : подъягодичное пространство сообщается: через над- и подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза; через малое седалищное отверстие c седалищно - прямокишечной ямкой; через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы с латеральной и передними областями бедра; по ходу седалищного нерва – с клетчаткой заднего фасциального ложа бедра.

Бедро. Слои передней области бедра и их характеристика: 1.Cutis,2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia lata отдает 3межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю,которые разделяют подфасциальное пространство бедра на мышечно-фасциальные ложа: переднее, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, содержащее мышцы-сгибатели, медиальное, содержащее приводящие мышцы бедра 5.Поверхностный слой мышц передней области бедра образует 2 треугольника- медиальный и латеральный. Trigonum femorale mediale ограничен изнутри m.gracilis, снаружи–m.sartorius,сверху-lig.inguinale. Trigonum femorale laterale ограничен изнутри m.sartorius, снаружи m.tensor fasciae latae, снизу горизонтальной линией, граничащей с regio genus. В медиальном залегают 3мышцы:снаружи–m.iliopsoas, медиальнее–m.pectineus,ещё медиальнее–m.adductor longus. Клетчатка медиального фасциального ложа бедра сообщается счерез запирательное отверстие с предпузырным или боковым клетчаточным пространством малого таза. В латеральном поверхностно залегают 3головки m.quadriceps femoris. 6.Глубокий слой мышц: в trigonum femorale mediale-m.adductor brevis и ещё глубже-m.adductor minimus; в trigonum femorale laterale-m.vastus intermedius и m.articularis genus.

Слои задней области бедра и их характеристика: 1.Derma,2.Panniculus adiposus,3.Fascia superficialis,4.Fascia lata5.Поверхностный слой мышц:m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus. Мышцы бедра: передняя группа: m. quadriceps femoris состоит из m.rectus femoris, m.vastus medialis, m.vastus lateralis et m.vastus intermedius, m.sartorius. Задняя группа: m.semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris, состоящая из caput longum и caput breve. Медиальная группа: m.pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor major, m. gracilis.Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен сверху lig.inguinale, снаружи m. sartorius, внутри m. adductor longus. В нём расположены a,v,n femoralis.

Клетчаточные пространства: клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается со следующими пространствами: вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей, внизу с клетчаткой подколенной ямки, через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными пространствами переднемедиального отдела бедра.

Колено. Слои передней области колена и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis между листками содержит bursa subcutanea praepatellaris и bursa subcutanea infrapatellaris, расположенную спереди от бугристости

большеберцовой кости. 4.Fascia propria представ­ляет собой продолжение fascia lata бедра, снизу переходит в fascia cruris. Под собственной фасцией может быть расположена bursa subfascialis prepatellaris. 5. Tendo m. quadricipitis femoris перебрасывает­ся через надколенник и превращается в lig. patellae. В этом же слое с боков от надколенника рас­полагаются retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагать­ся bursa subtendinea praepatellaris.6.Patella представляет собой самую большую сесамовидную кость ске­лета человека. Выше надколенни­ка под сухожилием четырёхглавой мышцы-bursa suprapatellaris, сообщающаяся с по­лостью сустава, под связкой надколенника расположена bursa infrapatellaris profunda, содер­жащая corpus adiposus infrapatellare.

Слои задней области колена и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis. 4.Fascia poplitea представляет собой продолжение широкой фасции бедра, кни­зу переходит в fascia cruris. 5.Fossa poplitea. Медиаль­но и сверху подколенную ямку ограничива­ют m. semimembranosus et m. semitendinosus, латерально и сверху - m. biceps femoris, снизу латерально и медиально - соответственно caput laterale et caput mediate m. gastrocnemii. 6. Facies poplitea femoris, задняя поверхность капсулы коленного сустава с lig. popliteum obliqum и m. popliteus образуют дно подколенной ямки.

Клетчаточные пространства: жировая клетчатка подколенной ямки сообщается: наверху – по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра; черезз hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов – с клетчаткой передней области бедра;книзу через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus – с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.

Голень. Слои голени и их характеристика: 1.Сutis,2.Panniculus adiposus3.Fascia superficialis. 4.Fascia cruris - продолжение fascia lata бедра, внизу пе­реходит в fascia dorsalis pedis. Фасция голени от­даёт septum intermusculare anterior et septum intermusculare posterior. На передней поверхности голени образуется 2 Мышечно-фасциальных ложа: переднее и латеральное. Сompartimentum cruris anterius ограничено спереди собственной фасцией, сзади-межкостной мембраной, медиально-болышеберцовой костью, латерально- передней межмышечной перегородкой голени. Сompartimentum cruris laterale спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально - собственной фасцией, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой. В переднем фасциальном ложе медиально лежит m. tibialis anterior, кнаружи от нее - m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, - m. extensor hallucis longus, сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени включает a.tibialis anterior, vv.tibiales anterior, n. peroneus profundus. В латеральном ложе находятся mm. fibulares longus et brevis. Поверхностную часть заднего фасциального ложа занимают 2 головки икроножной мышцы и m. soleus, m. plantaris, глубокую - m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m.tibialis posterior. Клетчаточные пространства: глубокая клетчатка голени залегает по ходу сосудисто-нервного пучка и сообщается кверху с клетчаткой подколенной ямки, книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей, через canalis malleolaris c клетчаточным пространством подошвы.

Стопа. Слои тыла стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis; 4.fascia propria, расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. 5. Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы. 6.Мышцы тыла стопы: первый слой: m. extensor hallucis longus; m. extensor digitorum longus;второй-m.extensor digitorum brevis; m. extensor hallucis brevis; третий- m. interosseus dоrsalis pedis.

Слои подошвы стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis сращена с подошвенным апоневрозом; 4.fascia propria – утолщаясь, образует подошвенный апоневроз. От подошвенного апоневроза вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4

Мышечно-фасциальных ложа: глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами; среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно),

а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis; медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus; латерально – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

5.Мышцы большого пальца стопы: m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis. 6.Средняя группа мышц: первый слой мышц - m. flexor digitorum brevis; второй слой: m. quadratius plantae, tendo m. flexoris digitorum longi, mm. lumbricales; третий слой: m. adductor hallucis, tendo m. peronaei longi; четвертый слой: mm. interossei plantares, mm. interossei dorsales. Мышцы мизинца: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi.

Пространство под паховой связкой разделяют на мышечную и сосудистую лакуны . Лакуны бедра разделяет подвздошно-гребенчатая дуга.

Мышечная лакуна (lacuna musculorum) огра­ничена спереди паховой связкой, медиально - arcus iliopectineus, сзади и латерально – подвздошной костью. Через мышечную лакуну на бедро проходят m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris lateralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограни­чена спереди lig.inguinale, сзади - lig.pectineale, медиально - lig. lacunare, латерально - arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну проходит a.femoralis и v. femoralis, лимфатический узел.

Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriformis) между большой седалищной вырезкой и верхним краем грушевидной мышцы. Внутреннее отверстие канала обращено в подбрюшинное пространство полости малого таза. Наружное отверстие канала обращено в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области. Через отверстие проходят a.,v. et n. gluteus superior.

Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) в нижней части большого седалищного отверстия, расположенное между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой. Через подгрушевидное отверстие проходят a., v. et n. gluteus inferior, n. ischiadicus, и a. pudenda interna et v. pudenda interna et n. pudendus и n.cutaneus femoris posterior.

Бедренный канал (canalis femoralis) формируется при прохождении грыжи через бедренное кольцо. Стенки бедренного канала: передняя – верхний рог серповидного края, задняя - fascia pectinea, латеральная - v.femoralis. Внутреннее кольцо бедренного канала ограничено: спереди - lig.inguinale, сзади – lig.pectineum, медиально - lig.lacunare, латерально - v.femoralis. Наружное кольцо бедренного канала образовано margo falciformis fasciae latae. Содержимым бедренного канала является бедренная грыжа.

Приводящий канал (canalis adductorius). Стенки: переднее-латеральная- m.vastus medialis, заднее-медиальная - m. adductor magnus, передняя - lamina vastoadductoria, перекинутой между этими мышцами и прикрытой m. sartorius.

Через верхнее отверстие в канал входит a. et v. femoralis, n. saphenus; через переднее выходят a. genus descendens, n. saphenus; через нижнее, расположенное меж­ду сухожилием m. adductor magnus и бедренной кос­тью, a,vv.femoralis выходят в подколенную ямку. Приводящий канал соединяет с подколенной ямкой переднее фасциальное ложе бедра.

Запирателъный канал (canalis obturatorius) рас­положен в запирательном отверстии. В нём проходят a.,v. et n.obturatoriae. Ограничен сверху sulcus obturatorius ossis pubis, снизу - membrana obturatoria, m. obturatorius int. et m. obturatorius ext.

Голеноподколенный канал (саnаlis cruropopliteus). Передняя стенка - задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев. Задняя стенка - глубокий

листок фасции голени, прилегающая к ней камбаловидная мышца. Верхнее отверстие ка­нала ограничено спереди m. popliteus, сзади-arcus tendineus m. solei. Через верхнее отверстие в канал входят a. et v. poplitea и n. tibialis. Переднее отверстие расположено на межкостной мембране. Через него передняя большеберцовая артерия и вена проникают в переднее мышечное ложе. Нижнее отверстие - щелевидный ход из-под медиального края икроножной мышцы. Через него проходят задняя большеберцовая артерия и вены и выходит n. tibialis.

Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus superior)- между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В нём проходит n. peroneus communis,который делится на n . peroneus superficialis et profundus.

Нижний мышечно-малоберцовый ка­нал (canalis musculoperonaeus inferior) ограничен латерально малобер­цовой костью, сзади - длинным сгибателем большого пальца ноги, спе­реди – m.tibialis posterior. В канале проходят a.et v.tibiales posterior.

Медиальный лодыжечный канал (canalis malleolaris medialis) состоит из 4фиброзных вместилищ: через первый канал позади лодыжки проходит tendo m.tibialis

posterior; через второй – tendo m. flexoris digitorum longi; через третий проходят a. et v. tibialis posteriors и n. tibialis; через четвертый канал-tendo m. flexor hallucis longus.

Латеральный лодыжечный канал (canalis malleolaris lateralis) – служит вместилищем для tendo mm. peronaei longus et brevis.

Голеностопные тыльные каналы (canalis talocruralis). Через медиальный проходит tendo m.tibialis anterior;через средний–m.extensor hallucis longus,a.et v.tibialis anterior,n.peronaeus profundus;через латеральный 4сухожилия m.extensor hallucis longus.

Пяточный канал - промежуток между пяточной костью и отводящей большой палец мышцей. Плотная апоневротическая перегородка разделяет его на 2отдела: задний и передний. В заднем находится m.quadratus plantae, наружный подошвенный сосудисто-нервный пучок, проходящий в расщеплении фасции. В переднем располагаются сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, в перегородке, отделяющей квадратную мышцу от сухожилий, проходит медиальный сосудисто-нервный подошвенный пучок.

Подошвенный канал (canalis plantaris) располагается в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы.Границы:верхняя lig.plantare longum,нижняя-глубокая фасция,покрывающая длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей,латеральная-стенка наружного ложа и m. quadratus plantae,медиальая-стенка внутреннего ложа.В канале- рыхлая клетчатка, квадратная мышца и подошвенные, латеральный и медиальный сосудистонервные пучки.

Ягодичная область. 1.Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок выходит из надгрушевидного отверстия: a.glutea superior кровоснабжает грушевидную мышцу, большую,среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а n.gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные мышцы.

2. Через подгрушевидное отверстие выходят: – n. ischiadicus, от которого медиально идут n.cutaneus femoris posterior, a.comitans n.ischiadici.Седалищный нерв направляется книзу-спереди от него верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышцы.

– a.glutea inferior окружена одноимёнными венам и ветвями n.gluteus inferior. В отверстии пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного неврва бедра. Выходя из отверстия, артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу.

– половой сосудисто-нервный пучок(a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. Выйдя из отверстия, пучок ложится на крестцово-остистую связку и ость седалищной кости, затем проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Место выхода верхних нервов ягодицы в области пироговской ости, средних кожных нервов-на линии начала большой ягодичной мышцы между задней и верхней подвздошной остью и основанием копчика, нижних кожных нервов-по нижнему краю ягодичной мышцы соответственно середине ягодичной складки. Проекция верхней ягодичной артерии в положении ротации бедра кнутри определяется на несколько ниже середины линии, соединяющей spina iliaca posterior superior с латеральным краем седалищного бугра. В этой же точке определяется проекция нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва.

Бедро. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: в кровоснабжении бедра принимают учас­тие аа. femoralis et obturatoria. Бедренная артерия - про­должение наружной подвздошной артерии. Проекция по Кэну: линия от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium на медиальном мыщелке бедренной кости. После выхода из сосудистой лакуны артерия попадает в бедрен­ный треугольник, располагает­ся между веной, лежащей медиально и нервом,выходящим на бедро через мышечную лакуну (ВАН).

Запирательный сосудисто-нервный пучок: из запирательного канала на бедро выходят сосуды и нерв. Запирательная артерия отхо­дит от передней ветви внутренней подвздош­ной артерии или от a.epigastrica inf, проходит через запирателный канал в ме­диальную группу мышц бедра.По выходе из канала делится на r.anterior, кровоснабжающую мышцы медиальной груп­пы,анастомозируюшую с медиальной арте­рией, огибающей бедренную кость,

r.posterior, кровоснабжаюигую проксималь­ные части мышц задней группы, r. acetabularis, дающую начало ар­терии связки головки бедренной кости.

Венозный отток:v. saphena magna впадает в v. femoralis. V. saphena magna проецируется по линии: нижняя точка – задний край медиального мыщелка бедра, верхняя точка – на границе медиальной и средней трети паховой связки.

Колено. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проходят поверхностные нервы и сосуды передней области колена: 1)n.saphenus и ramus cutaneus n. obturatorii, иннервирующие кожу ме­диальных отделов области. 2) rr. cutanei anteriores n. femoralis, иннервирующие кожу центральных отде­лов области. 3) n. cutaneus femoris lateralis-иннервирует кожу латеральных отделов области. 4)rete patellaris, образованная a. genus descendens, аа.

genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. recurrens tibialis anterior. Под собственной фасцией расположена rete articulare genus, снабжающая кро­вью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Сосудисто-нервный пучок подколенной ямки. Его проекция - вертикальная линия, про­ведённая через середину подколенной ямки. В составе сосудисто-нервного пучка-a. et v. poplitea, n. tibialis. Спереди и медиально распо­лагается артерия, латеральнее и сзади неё - вена, ещё латеральнее и сзади - нерв (т.е. мнемонический шифр НеВА).

A. poplitea вступает в подколенную ямку из ниж­него отверстия приводящего канала, далее заходит в верхнее отверстие canalis cruropopliteus. Проекционная линия a. poplitea: верхняя точка линии находится на границе внутренней и средней трети верхнего поперечника колена,нижняя - на середине нижнего поперечника. В сосудисто-нервном пучке у артерия переднемедиальное положение.

V. poplitea лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через нижнее отверстие-в саnаlis adductorius,где имену­ется v. femoralis. N. tibialis на уровне суставной щели проецируется на середине поперечника подколенной области, рас­положен в подколенной ямке латераль­нее и позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и n. cutaneus surae medialis. N. peroneus communis проходит у латеральной грани­цы подколенной ямки,его проекция-медиальный край двуглавой мышцы бед­ра. Под мышцами,ограничивающими подко­ленную ямку,расположены: bursa anserina,bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis и bursa m. semimembranosi.

Голень. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени:a.tibialis anterior- линия от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками. N.fibularis superficialis-по линии от заднего края головки малоберцовой кости к переднему краю латеральной лодыжки. V.saphena magna и n.subcutaneus-по линии,идущей от заднего края медиального мыщелка бедренной кости к переднему краю медиальной лодыжки. Проекция сосудисто-нервного пучка задней области голени: a.tibialis posterior -по линии от середины поперечной кожной складки подколенной ямки к середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия. A.fibularis-по линии, проводимой от точки, лежащей кнутри от головки малоберцовой кости, к заднему краю латеральной лодыжки. V.saphena parva и n. cutaneus surae medialis в верхней половине области – по линии, идущей по середине задней поверхности.

A.tibialis anterior отходит от a. poplitea про­ходит через отверстие в межкостной перепонке и ложится на её переднюю по­верхность медиальнее глубокого малобер­цового нерва, спускается с ним, проходя по наружному краю передней

большеберцовой мышцы. Её ветви: a. recurrens tibialis anterior, участвующую в образовании rete patellaris;a. malleolaris anterior lateralis образующая rete malleolare laterale;a. malleolaris anterior medialis, идущая к области внутренней лодыж­ки, где она образует rete malleolare mediale.Переднюю большеберцовую артерию со­провождают vv. tibiales anteriores, впадающие в голеноподколенном канале в v. poplitea. A.tibialis posterior, сопровождаемая 2 одноимёнными венами и n.tibialis, выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие. Выйдя из него, сосудисто-не­рвный пучок направляется к 3каналу за медиальной лодыжкой. От задней большеберцовой артерии отходят ветви:a. circumflexa fibulae участвует в об­разовании rete articularis genus; rami malleolaris medialis уча­ствуют в образовании rete malleolare mediale; rami calcanei mediates принимают участие в образовании rete calcaneum.а. реrоnеа пе­ресекает заднюю большеберцовую мыш­цу и в средней трети голени проникает в canalis musculoperoneus inferior. Её ветви: r.perforans формирует rete malleolaris lateralis и rete calcaneum;a. malleolaris lateralis образует rete malleolaris lateralis; rami calcanei laterales образуют rete calcaneum.A.tibialis posterior сопровож­дается vv. tibiales posteriores, в них впадают сопровождающие малоберцовую артерию vv. peгоnаe. Пос­ле слиянии задних большеберцовых вен с vv. tibiales anteriores образуется v. poplitea.

Стопа. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: Тыл стопы: это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев.

Проекция сосудов и нервов на стопе: ветви n . peroneus superficialis- линиии, идущие от точки над латеральной лодыжкой на расстоянии 10-12 см от ее верхушки. A .dorsalis pedis и n . peroneus profundus - линия, идущая от точки, лежащей на середине межлодыжковой линии, к I межпальцевому промежутку. A. plantaris laterali - линия, идущая от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания V пальца. A. plantaris medialis-линия, проходящая от заднего края медиальной лодыжки к I межпальцевому промежутку.

Подошва стопы: Медиальный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

Латеральный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares laterales) – идёт в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae. Дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis. От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares. Подошвенную область иннервируют n. plantaris medialis et lateralis.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренной артерии: при перевязке в верх­ней трети бедра выше места отхождения глу­бокой артерии бедра кровообраще­ние может осуществляться:1)из a. glutea inferior через анастомоз с r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis,2)из a. obturatoria через анастамоз с восходящей ветвью a. circumflexa femoris medialis. При перевязке артерии в сред­ней и нижней трети бедра окольное кровооб­ращение - за счёт нисходящих ветвей медиальной и латеральной артерий, оги­бающих бедренную кость.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии подколенной артерии: при перевязке a.poplitea между верхними и нижними артериями коленного сустава коллатеральное кровообращение осуществляется через две коллатеральные дуги: между аа. genus superior и inferior (малая дуга) и между a. genus descendens и а. recurrens tibialis anterior (большая дуга). При перевязке в дистальном отделе, т. е. ниже места отхождения аа. genus inferiores до места деления подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии,коллатеральные дуги расположены выше лигатуры. Ниже ее остается анастомоз, а.recurrens tibialis anterior, за счет которого, в основном, и осуществляется связь с сосудами голени.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии берцовой артерии: при окклюзии передней большеберцовой артерии коллатеральное кровообращение осуществляется за счёт подколенной и задней большеберцовой артерий и их ветвей, а при окклюзии задней большеберцовой артерии – за счёт подколенной и передней большеберцовой артерий и их ветвей.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. femoralis - проходит кнаружи от бедренной артерии. В пределах бедренного треугольника ниже паховой связки бедренный нерв делится на конечные ветви:1) rami musculares иннервируют четырёхглавую мышцу бедра и портняжную мышцу. 2)rami cutanei anteriores иннервируют кожу передней по­верхности бедра. 3)n. saphenus - иннервирует кожу переднемедиальной поверхности голени и стопы. N. genitofemoralis - своей r. femoralis иннервирует кожу верхней части медиальной поверхности бед­ра и мышцу, поднимающую яичко.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. obturatorius - выходит из таза через запирательный канал, отдаёт rami musculares, иннервирующие медиальную группу мышц бедра, ramus cutaneus, иннервируюшую ниж­нюю часть медиальной поверхности бедра, и чувствительные ветви к тазобедренному суставу.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. ischiadicus - выходит из таза че­рез foramen infrapiriforme, лежит по средней ли­нии в желобке между caput longum m. biceps femoris с заднелатеральной сторо­ны, mm. semitendinosus et semimembra­nosus с заднемедиальной стороны и m. adductor magnus спереди. На бедре седалищ­ный нерв иннервирует полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку дву­главой мышцы бедра.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus supetficialis. Нерв спускается в верхнем мышечно-малоберцовом канале до уровня середины голени, прободает фасцию голени и выходит в толщу жировых отложений. Он иннервирует латеральную группу мышц голени и кожу латеральной по­верхности голени и тыла стопы.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus profundus. Нерв огибает шейку малоберцовой кости, прободает пере­днюю межмышечную перегородку и ло­жится на межкостную перепонку в верх­ней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев латеральнее пере­дней большеберцовой артерии. Иннервирует переднюю группу мышц голени и кожу первого меж­пальцевого промежутка на стопе. n. tibialis иннервирует все мышцы задней группы.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован acetabulum и caput ossis femoris. По краю acetabulum прикрепляется волокнисто-хрящевая вертлужная губа, переки­дывающаяся над incisura acetabuli в виде lig. transversum acetabuli. Полулунная поверхность окружает fossa acetabuli. От ямки головки начинается lig. capitis femoris, направ­ляющаяся к вертлужной вырезке, где она прикрепляется к lig. transversum acetabuli. В связке головки бедра проходит артерия, кровоснабжающая головку бедренной кости - r. acetabularis a. obturatoriae. Сapsula articularis крепится по краю acetabulum с расположением вертлужной губы в полости сустава,а на os femoris фиксирована по linea intertrochanterica спереди и сзади-кнутри от crista intertrochanterica между наружной и средней третью шейки бедра. Тазобедренный сустав спереди прикрывают – лобково-бедренная связка, подвздошно-гребешковая фасция, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная мышца. Связки: lig. iliofemoorale тянется от нижней передней подвздошной ости к межвертельной линии; lig. ischiofemorale тянется от заднего края acetabulum и седалищного бугра к большому вертелу и латеральной части межвертельно­го гребня; lig. pubofemorale тянется от верхней ветви лобковой кости к нижней части межвертельной линии.

Особенности строения тазобедренного сустава у детей: тазобедренный сустав у новорожденных имеет тонкую натянутую капсулу. Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена связками, а край вертлужной впадины сглажен. На пер­вом году жизни подвздошно-бедренная связка удлиняется, что увеличивает угол разгибания в тазобедренном суставе. По мере дальнейше­го роста формируется седалищно-бедренная связка. Кровоснабжение го­ловки бедра осуществляется преимуществен­но за счёт артерии связки головки бедра. После синостоза головки и шейки бедренной кости (в 15-16 лет) формируются анасто­мозы между ветвями, кровоснабжающими шей­ку бедренной кости, и ветвями артерии связки головки бедра, поэтому значение последней в кровоснабжении головки бедра уменьшается.

Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, прокси­мальный эпифиз большеберцовой кости и над­коленник.Дистальный конец бедренной кости расши­ряется книзу и образует condylus medialis et condylus lateralis, для сочленения с суставными поверхностями большеберцо­вой кости. Суставная капсула состо­ит из фиброзной и синовиальной мембран1) membrana fibrosa, её укрепляют связки: lig. patellae и retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale, lig. collaterale fibulare, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum, lig. transversum genus). 2)mеmbrаnа synovialis образует внутрисуставные складки: plica synovialis infrapatellaris, plicae alares, bursa infrapatellaris profunda. Внутрикапсульные связки: lig. cruciatum anterius, lig. cruciatum posterius, lig. meniscofemorale posterius.Cиновиальные сумки: bursa suprapatellaris, bursa anserina, bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis,

bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis. Иннервация сустава происходит от n.peroneus - снаружи, n.femoralis - изнутри и n.tibialis - сзади. Кровоснабжение коленного сустава осуществляется от rete articularis genus. Лимфооттоки от переднею отдела коленного сустава происходят в паховые лимфатические узлы, от заднего - в подколенные.

Особенности строения коленного сустава у детей: сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки малозаметны. Эпифизы бедренной и больше-берцовой костей, формирующие ко­ленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наруж­ный мыщелок бедра развит сильнее по срав­нению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. Суставную сумку укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подко­ленные связки выражены слабо. Крестообраз­ные связки плотные, короткие.

Голеностопный сустав

(articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, которые соединяются между собой передней и задней межберцовыми связками. По форме сустав блоковидный. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей, с боков укреплена связками. С медиальной лодыжки отходит lig. mediale. От латеральной лодыжки отходят три связки: lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig. calcaneofibulare. Кровоснабжение переднего отдела суставной капсулы осуществляется за счет a. tibialis anterior, заднего – a. tibialis posterior, и наружного зa счет a.peronea. В иннервации суставной капсулы принимает участие n. saphenus, n. suralis, и n. peroneus profundus.

Особенности строения сустава у детей: у новорождённых сустав об­разован хрящевыми эпифизами костей голени и хрящевой таранной костью. Капсула голе­ностопного сустава очень тонкая, связки раз­виты слабо, особенно дельтовидная.

Ягодичная область. лимфатические сосуды области заканчиваются в паховых узлах (поверхностные) и в узлах полости таза (глубокие).

Бедро. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфатическая система бедра представлена vasa lymphaticum superficiale et profundum, а также nodi lymphatici inguinales profundi и поверхностными паховыми лимфати­ческими узлами, среди последних различают nodi lymphatici inguinales superficiales superolaterales, superomediales et inferiores. Поверхностные лимфатические сосуды собирают лимфу от повер­хностных тканей, впадают в nodi lymphaiici inguinales superficiales inferiores.Глубокие паховые лим­фатические сосуды собирают лимфу от глубоких

отделов конеч­ности, следуют вдоль медиальной поверхности бедренной вены, впадают в глубокие паховые лимфатические узлы,затем в nodi limphatici iliaci externi.

Колено. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфоотток от переднего отдела коленного сустава происходит в nodi lymphatici inguinales superficialis inferiors, от заднего - в nodi lymphatici popliteales, от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфа­тические узлы. Nodi lymphatici poplitealis profundi в числе 5-6 располагаются в подколенной ямке вблизи

подколенных сосудов.

Голень. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: поверхностные лимфатические сосуды впадают в nodi lymphatici inguinales и в nodi lymphatici popliteales. По ходу передних большеберцовых арте­рии и вен проходят глубокие лимфатичес­кие сосуды, впадающие в nodi lymphatici tibiales anteriores, расположен­ные в верхней трети голени; выносящие сосуды из этих узлов впа­дают nodi lymphatici popliteales.

Стопа. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы. Ллимфа от тыла стопы оттекает в nodi lymphatici inguinales superfaciales inf. Лимфоотток подошвенной поверхности стопы-по со­судам, сопровождающим vv. saphena magna et parva. Лимфатические сосуды медиального края сто­пы идут по ходу большой подкожной вены ноги на внутреннюю поверхность голе­ни и бедра к паховым лимфатическим узлам. Сосуды наружного края стопы сопровождают малую подкожную вену ноги и впадают в под­коленные лимфатические узлы.

Хирургическая анатомия врожденных пороков:

1. Косолапость - врождённая контрактура суста­вов стопы. Стопа находится в положении сгибания в голеностопном суставе, её наружный край опущен, а передний отдел приведён и согнут с увеличением продольного свода. Связки и су­ставные сумки на медиальной стороне стопы атрофируются. Задняя большеберцовая мьшца и длинный сгибатель большого пальца укороче­ны, а их сухожилия утолщены. Пяточное сухо­жилие также утолщено.Малоберцовые мыщцы обычно гипотрофичны, их сухожилия смешены кзади.

2. Вывихе бедра - нарушены соотношения тазобедренного сустава: голов­ка бедренной кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне, с возрастом, соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно смещается вверх и назад. Суставная сумка, принимает форму песочных часов, что создаёт препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом бедра хо­дит, переваливаясь с ноги на ногу, при одностороннем вывихе хромает.

Выполнение местной анестезии при переломах костей конечностей

Клиническая топография гортани, анатомические отделы гортани